Анкета оценки качества жизни

ФИО ребенка

Выберите пол ребенка: Девочка Мальчик

Дата рождения

Дата заезда

Анкета заполняется: До заезда После заезда

Как бы вы оценили состоянии здоровья вашего ребенка? (баллы по убыванию КЖ от 1 до 5)?

Ограничивали ли вашего ребенка проблемы, связанные со здоровьем при выполнении действий, требующих физических усилий, например, при подвижных играх (катание на коньках, лыжах, велосипеде)? (баллы по возрастанию КЖ от 1 до 4)

Ограничивали ли вашего ребенка проблемы, связанные со здоровьем при выполнении действий, требующих сгибания туловища или конечностей, поднятия тяжестей и наклонов? (баллы по возрастанию КЖ от 1 до 4)

Ограничивали ли проблемы с физическим здоровьем выполнение вашим ребенком тез видов деятельности, которые связаны с пребыванием в школе или общении с друзьями в течение последней недели? (баллы по возрастанию КЖ от 1 до 4)

Ограничивали ли эмоциональные и поведенческие проблемы, выполнение вашим ребенком тех видов деятельности, которые связаны с пребыванием в школе или общением с друзьями в течение последней недели? (баллы по возрастанию КЖ от 1 до 4)

Насколько сильные неприятные ощущения или физическую боль ваш ребенок испытывал в течение последней недели? (баллы по убыванию КЖ от 1 до 6)

Насколько по вашему мнению ваш ребенок был доволен своими отношениями с друзьями в течение последней недели? (баллы по убыванию КЖ от 1 до 5)

Насколько по вашему мнению ваш ребенок был доволен жизнью в целом в течение последней недели? (баллы по убыванию КЖ от 1 до 5)

Как часто по вашему мнению поведение ребенка свидетельствовало о его беспокойстве или огорчении в течение последней недели? (баллы по возрастанию КЖ от 1 до 5)

Как бы вы в целом охарактеризовали поведение вашего ребенка по сравнению с поведением его сверстников? (баллы по убыванию КЖ от 1 до 5)

443031, г. Самара, 9 просека, 3 линия

+7 (846) 226 51 94

НЕЗАВИСИМАЯ ОЦЕНКА КАЧЕСТВА УСЛОВИЙ ОКАЗАНИЯ УСЛУГ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ Подробнее Оценить

Вместе! ТЫ СИЛЬНЕЕ БЕЗ АЛКОГОЛЯ! МИНЗДРАВ УТВЕРЖДАЕТ!

Психологическая помощь для граждан